附件1

退役大学生士兵免试专升本申请表

姓 名
照 片
出生日期
性 别
民 族
政治面貌
联系电话
家庭住址
身份证号
毕业院校
毕业院校代码
所学专业
入伍时间	年 月	退役时间	年 月
退役安置地
联系地址
邮 编
服役期间

表现及立功获奖情况
旗县级及以上退役军人

事务部门

审核意见

审核人签字：

（单位公章）

年 月 日
生源院校

审核意见

（应届退役大学生士兵填报）

学院领导小组组长签字：

（学院公章）

年 月 日